Személyes adatok

Gyermek neve:
Email: Telefonszám:

Előszűrés

Az elmúlt 2 hétben családjában valakinek volt-e láza?
Az elmúlt 2 hétben családjában valakinek volt-e száraz köhögése?
Érzett-e az elmúlt 2 hétben családjában valaki gyengeséget, végtagfájdalmat, egyéb influenzaszerű tüneteket?
Került-e szoros kapcsolatba az elmúlt 14 napban családjából valaki megerősítetten vagy valószínűsítetten koronavírussal fertőzött személlyel?
Tud-e arról, hogy családjában valaki COVID -19 fertőzött lenne?

Anamnézis

Kezelik-e gyermekét jelenleg bármilyen betegséggel?
Ha igen, mivel?
Szed gyógyszereket rendszeresen?
Ha igen, kérem sorolja fel!
Hajlamos az ájulásra?
Különleges étrend?
Van / volt pajzsmirigy betegsége?
Van véralvadás zavara?
Kapott vérátömlesztést?
Van valamire túlérzékenysége, allergiája?
Ha igen, mire?
Van asztmája vagy szénanáthája?
Szokott bőrkiütése lenni?
Van cukorbetegsége?
Szenved valamilyen idegrendszeri megbetegedésben?
Van-e szellemi vagy mozgásfejlődésben elmaradottsága?
Gondozzák valamilyen tartós betegség miatt?
Ha igen, miért és hol?
Feküdt már kórházban?
Ha igen, mikor és miért?
Volt már gyermekük altatva?
Ha igen, mikor és miért?
Történt az altatás során bármi rendellenes?
Ha igen, mi?
Történt bármi rendellenes bárkivel a családban műtét, altatás során?
Ha igen, kivel és mi?
Terhesség alatti vagy újszülöttkori problémák voltak?
Ha igen, mi?
Kapott valaha vérkészítményt?
Ha igen, volt szövődménye?
Kisebb sérülésnél időben eláll a vérzése?
Fennáll jelenleg vagy fennállt korábban az alábbi betegségek bármelyike?
Esetleg van egyéb a felsoroltakon kívül is? Kérjük írja le!
Fogászati beavatkozáson érte már kellemetlenség gyermeküket, volt rossz élménye?
Ha igen, mi?
Beavatkozások során gyakori a hányinger, hányás, félelem?

Ha gyermekük már járt bódításon, kérjük, az alábbi kérdésekre válaszoljanak!

Volt betegsége az elmúlt két hétben?
Ha igen mikor és milyen?
Kapott védőoltást az elmúlt három hónapban?
Ha igen mikor, mit és volt szövődménye?
Előző bódítás óta történt jelentős egészségügyi változás?
Előző bódítás után volt hányinger, hányás?
Előző bódítás után volt nyűgösség?
Ha igen, mennyi ideig tartott?
Emlékezett a gyermek a bódításos fogászati beavatkozásra?
Ha igen, leginkább mire?
Van bármi, amit fontosnak tart elmondani?

Beleegyező nyilatkozat

Mivel a fogászati kezelések - jellegükből adódóan - a jelenlegi helyzetben a fertőzésveszély miatt kiemelt kockázatú beavatkozásnak minősülnek, így az aerosolképződéssel járó fogászati kezelést megelőzően szükség esetén hozzájárulok a COVID-19 gyorsteszt elvégzéséhez. Elolvastam a rendelő új szabályait, és azokat elfogadom.